Oplysningsskema

Jo flere spørgsmål du besvarer, desto bedre kan vi vurdere dit / jeres behov – men hvis du ikke ved hvad du skal svare til et spørgsmål kan du blot lade feltet være tomt.

Hvis du er enlig kan du lade alle felter som vedrører “partneren” stå blanke.

Er du i tvivl om noget er du naturligvis også velkommen til at kontakte os

Oplysningsskema

Navn
Fødselsdato
Mobilnummer
Email
Erhverv / uddannelse
Vægt(kg)
Højde(cm)
Tobak / snus(antal cigaretter / poser snus / dag)
Alkohol(genstande / uge)
Medicin(navn og dagsdosis)
Kosttilskud
Allergi
Har I blødersygdom eller koagulationsforstyrrelser?
Lider I eller nogen i jeres familie af psykisk sygdom?
Har I eller nogen i jeres familie af medfødte misdannelser?
Er der nogen arvelige sygdomme i familien?
Har du regelmæssig menstruation?
(Fra dag 1 i en menstruationsblødning til dag 1 i den næste)
Har du haft underlivsbetændelse / Chlamydia?
Har du haft celleforandringer / fået foretaget keglesnit?
Er du opereret i maven?(f.eks. blindtarmsbetændelse)
Har I børn fra tidligere forhold?
Har I fælles børn?
Var graviditeten normal?
Var fødslen normal?
Evt. kommentarer